【病例问答】NO.19 多囊卵巢综合症患者生育的问题

Muraksn · 发表于 2016-12-31 16:31:48

本帖子中包含更多资源

您需要登录才可以下载或查看，没有账号？立即注册

x

多囊卵巢综合征系列（8）

问：
　　
关于PCOS我有两事不明：虽然之前老师们讲过PCOS 患者雄激素可能正常，是因为测的是总睾酮而不是游离雄激素，我理解的肾上腺及卵巢雄激素肿瘤时总的雄激素会明显增多，化验单应该有所表现，那如果患者雄激素水平偏低，还须要排除肾上腺疾病吗?做哪些检查排除?另外试孕期间不主张监测排卵，那PCOS患者试妊娠就只靠每周两次性生活吗?本来就很难有排卵，保证每周两次以上性生活怀孕也有点儿难呀，而且我们如果诊断为PCOS，已知排卵异常何故试孕1年呢，直接走降调后促排流程可以吗?
　　
太原市妇幼保健院李艳老师回答：
　　
首先我们来了解雄激素的种类。在我们女性体内主要的雄激素有五种，这5中雄激素来自卵巢，肾上腺及外周组织的转化，分为：①睾酮：25%来源于卵巢，25%来源于肾上腺，50%来源于外周组织转化；②雄烯二酮：50%来源于卵巢分泌，50%来源于肾上腺分泌；③双氢睾酮：是雄激素活性最强的激素，它100%来源于外周。对于男性来说，大部分双氢睾酮是由睾酮转化而来的；而对于女性，80%来源于雄烯二酮的转化，20%来源于睾酮的转化，也就是说睾酮或雄烯二酮在5α还原酶II的作用下转化为双氢睾酮。临床上的高雄激素临床表现：多毛、痤疮，高雄激素性脱发，均为双氢睾酮的作用；④脱氢表雄酮，90%来源于肾上腺，10%来源于卵巢；⑤硫酸脱氢表雄酮，95%来源于肾上腺，所以它是肾上腺来源的雄激素代表。
　　
从这五种雄激素中可以看出，如果要查肾上腺来源的雄激素，主要是查硫酸脱氢表雄酮；如果查卵巢来源的雄激素，主要查睾酮。而临床中的高雄激素临床表现是双氢睾酮的作用（睾酮和雄烯二酮要在5α还原酶II的作用下转化为双氢睾酮，才能有高雄激素的临床表现）。
　　
对于女性如果存在高雄激素的表现，我们主要考虑五种疾病：①分泌雄激素的肿瘤：可来源于卵巢，也有可能来源于肾上腺。它的特点是雄激素非常高，短时间内出现男性化特征，如阴蒂增大、多毛、或声音的改变，甚至是喉结的长出；②卵泡膜细胞增生症：这个疾病多见于年龄偏大的女性，而且往往伴有严重的胰岛素抵抗。也会出现较严重的高雄激素的临床表现，如阴蒂的增大、多毛、声音的变化；③先天性肾上腺皮质增生：这个疾病95%见于21羟化酶的缺乏，还有少量的见于11β羟化酶及有其他的一些酶的缺乏。这些酶缺乏以后，17α羟孕酮，硫酸脱氢表雄酮均会升高。此疾病往往伴有明显的高雄激素临床表现，对于迟发性肾上腺皮质增生的患者往往伴有阴蒂增大。所以如果怀疑为先天性肾上腺皮质增生时，就需要查17α羟孕酮和硫酸脱氢表雄酮；④Cushing库欣综合征：由于皮质醇分泌过多导致的一系列临床表现，向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹、月经紊乱，甚至闭经，可伴有高血压及低血钾等症状、皮质醇增高；⑤多囊卵巢综合征。
　　
可以看出临床上常见的高雄激素的疾病：分泌雄激素的肿瘤，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生临床上均有明显的高雄激素表现，甚至有阴蒂增大，而库欣综合征临床特征特殊，所以如果有高雄激素临床表现，但症状不重，首先考虑与PCOS有关，同时当达到多囊卵巢综合症的诊断标准后，才能确诊为PCOS。
　　
再来谈一下不孕相关问题，什么叫不孕?正常性生活（至少每周1到2次）未避孕未怀孕1年以上才叫不孕，也就是不管患者月经正常、月经不正常、稀发排卵或者无排卵，必须达到这个标准才能诊断。换句话说，不孕是试出来的，不去试，就不知道她有没有不孕。尽管患者为排卵障碍，但并不代表她绝对没有排卵。在临床上也可见多囊卵巢综合征的患者多次人流。但多囊卵巢综合征的患者因为其为排卵障碍性疾病，总体来说受孕率是降低的。月经正常的人每月都有一次排卵，1年有12次排卵，即有12次的受孕机率；而多囊卵巢综合征的患者，因为为排卵障碍，1年的排卵机率非常低，受孕机率也是非常低的，但是也有部分患者仍然能怀孕。不孕是试出来的，只有去试了才能确诊是否存在不孕。并且只有诊断了不孕，才能进行不孕相关检查及治疗。
　　
对于多囊卵巢综合征患者，在试孕的过程中我们需要帮她们吗?肯定是要帮的。因为多囊卵巢综合征的患者：1.是子宫内膜癌的高发人群。因为其为排卵障碍性疾病，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下容易发生子宫内膜的病变。多囊卵巢综合患者往往伴有雄激素升高，而且有50%的人伴有肥胖。肥胖的时候脂肪细胞比较多，脂肪细胞里面所含的芳香化酶数量也比较多。而雌激素是雄激素在芳香化酶作用下转化来的。对于多囊卵巢综合征的患者，首先她的雄激素是升高的，其次她的芳香化酶数量也是增多的，那么生成的雌激素就比较多。况且多囊卵巢综合征的患者性激素结合蛋白降低（雌激素和雄激素入血以后，大部分与性激素结合蛋白相结合，游离的是非常少的，结合的没有活性，游离的是有活性的），从而游离的雄激素和雌激素增多，总的来说多囊卵巢综合征患者游离的雌激素是增多的，这样就放大了雌激素对子宫内膜的增殖作用，所以多囊卵巢综合症的患者子宫内膜病变的发病率是正常人的三倍（其实子宫内膜癌的3大高危因素：肥胖，高血压，糖尿病均可出现在PCOS的患者中）。在患者试孕的这1年中，我们要重点管理她的子宫内膜病变问题，定期补充孕激素来对抗单一的雌激素对子宫内膜的增殖作用，保护子宫内膜，预防子宫内膜病变的发生。此时尽量使用天然的孕激素，因为在此过程中间有受孕的可能；2.多囊卵巢综合征带给病人最大的危害是会比同龄人早10年或者20年得代谢性疾病：高血压，高血脂，糖尿病，胰岛素抵抗及心血管疾患，那在试孕期间我们需要不需要管理?肯定也是需要管理的。
　　
多囊卵巢综合症患者治疗：A.首要的治疗方法就是减肥控制体重，改善生活方式，多锻炼；B.做代谢相关的检查，如果存在代谢性方面的疾病，均会影响卵子的发育，影响受孕，影响受精卵发育，所以一定要在孕前纠正；C.在试孕期间定期补充孕激素保护子宫内膜。
　　
在患者试孕的这一年过程中，我们不是不管她，我们要给予综合治疗：帮她改善代谢性疾病，帮她控制体重，帮她保护子宫内膜，避免内膜病变的发生。
　　
当患者真正的发生了不育以后，才能按不孕的指征去促排卵治疗。但是，因为多囊卵巢综合征的患者往往肥胖，而且容易患代谢性疾病，这些疾病都会影响卵子的发育。如果在孕前未治疗，直接促排卵：1.不容易怀孕；2.即使怀了孕，流产的可能性比较大；3.即使孕早期未流产，到了孕中晚期，容易发生妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎儿异常，胎死宫内等风险。所以PCOS患者要把体重降下来，代谢性疾病纠正后，再去促排卵，效果比较好。

中国妇产科网征稿启事

稿件须原创，无版权冲突，稿件一经录用，即支付稿酬。

征稿涉本学科各领域内的进展，如个人综述、病例总结、特殊病例报告、地方新闻、临床感悟、科普文章等。

投稿邮箱：editor@yapot.cn